4月15日，據(jù)河南省安陽市滑縣公安局發(fā)布警情通報，夕陽紅養(yǎng)老院一老人被毆打致死，該案正在進一步偵辦中。

這并不是孤例。年逾半百的孫斌就在家鄉(xiāng)馬鞍山市的一家養(yǎng)老院里永遠失去了父親。

因父親失去自理能力，養(yǎng)老院用一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，把他禁錮在木板床上，防止老人自主活動而帶來傷害。但他卻從床上跌落，布帶勒住頸部窒息而亡，頸部留下一道寬約1厘米的索溝。

在中國，養(yǎng)老服務(wù)被看成是一個朝陽產(chǎn)業(yè)。1.67億65歲以上老人、4000萬失能老人，都提示著這個產(chǎn)業(yè)的光明前景。凡考察過養(yǎng)老院的家庭，都體會過養(yǎng)老院的火爆，合心意的養(yǎng)老院通常需要排好幾年隊。

但詭譎的是，全國養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率還不到50%，絕大多數(shù)養(yǎng)老院處于虧損或是微利狀態(tài)。在勉力維系日常運轉(zhuǎn)的情況下，養(yǎng)老機構(gòu)所能提供的照護質(zhì)量（無論是老人的生活空間、機構(gòu)的硬件設(shè)施，還是護工所能提供的服務(wù)質(zhì)量）可想而知。

巨大的養(yǎng)老需求與低水平的支付能力成為中國養(yǎng)老院的結(jié)構(gòu)性困境。多數(shù)養(yǎng)老院被視作收容場所，僅僅維持著老人們最基本的生理需求。

護工荒、高質(zhì)量服務(wù)稀缺、養(yǎng)老資源不足的行業(yè)現(xiàn)狀撞上加速邁入老齡化社會，等待我們的，到底是什么？

一個普通家庭的老人

能住上什么樣的養(yǎng)老院？

從老人邁進養(yǎng)老院大門那刻起，他就失去了很大一部分自由，也許還有尊嚴(yán)。

起初，老人只是失去獨立出入的自由，養(yǎng)老院的門衛(wèi)多數(shù)管理嚴(yán)格，外出通常要子女陪同。還有許多老人，是被子女以“參觀”“就醫(yī)”等原因“騙”進養(yǎng)老院的。

隨著身體機能的衰減，他們的生活空間一點點縮小，最終被禁錮在一張床上，常常有老人形容自己在養(yǎng)老院中的處境“就像在蹲監(jiān)獄”。

在上海市一家公辦養(yǎng)老院，老人們按照失能失智與否劃分出三類，按照樓層區(qū)分開來。

住在一樓的自理區(qū)老人，生活相對豐富，可以三五成群地聚在一起打牌搓麻將，閑話家常。體力更充沛的還能到花園曬太陽散步，甚至繞著養(yǎng)老院騎自行車。

連接左右兩邊病房的走廊是公共區(qū)域，大型魚缸里的蔚藍世界為冷清的養(yǎng)老院增添一絲生機，旁邊還放了一架鋼琴供人演奏。

二樓“關(guān)”著失智老人，房間外的讀卡器提示著，這是一個與樓下完全不同的世界。這里住著的老人智力如同剛剛上學(xué)的孩童一般，不認(rèn)識自己的家人，以為自己犯了什么錯被關(guān)在這里，整日喊著“放我出去”。還有些患有認(rèn)知癥、有暴力傾向的老人，養(yǎng)老院出于安全責(zé)任考量都不敢收。

更多樓層住著的是癱瘓在床的老人。失去對自己身體控制權(quán)的老人，仿佛如機器般躺在床上，連吃飯、穿衣、如廁等已經(jīng)形成本能的動作，都需要有人協(xié)助照料。

按照普通養(yǎng)老院當(dāng)前的照顧比，平均1名護工要服務(wù)5-10個老人。

為了保證效率，他們不可能時時刻刻都把注意力放在一個人的身上。養(yǎng)老院最害怕的情形，是護工忙著照料其他老人時，有老人不小心摔倒或者傷到自己，機構(gòu)和護工都要承擔(dān)最直接的責(zé)任。

為了防范安全風(fēng)險，也為了保證效率，約束就成為養(yǎng)老院中通行的保護手段。

這種行為也會得到家屬默許。

很多家屬也是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進養(yǎng)老院，所以他們也明白、體諒護工的難處。眼下，為了老人的安全好像只能如此。

孫斌就曾看到過父親被綁在輪椅和馬桶上，“相當(dāng)于安全帶一樣”，養(yǎng)老院工作人員為父親刷指甲縫里的大便。這是他自己都做不到的細致服務(wù)。

公平地說，養(yǎng)老院并非有意忽視或虐待老人。

就在事發(fā)前的2小時前，養(yǎng)老院的院長還發(fā)來一段喂老人吃排骨湯和水餃的視頻，孫父挺背坐在床上，有一搭沒一搭地回應(yīng)著護工。

不過當(dāng)天，孫父確有反常，坐在輪椅上不安分，躺在床上也爬來爬去，嘴里嚷嚷著“我要去找我老伴”。

“你要是再說胡話，我就把你拴起來”，卜護工拿來一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，將老人禁錮在木板床上。

在接下來的時間里，卜護工每隔20-30分鐘都會來檢查一次，第三次隔了1小時，因為三樓有老人屎尿拉在褲子里了，陳護工找她幫忙清理。意外正是發(fā)生在這段照料其他老人的時間里。

護工決定老人享受什么樣的服務(wù)

如果養(yǎng)老行業(yè)有職業(yè)鄙視鏈，養(yǎng)老院的護工或許就在最底層。

69歲的卜護工有一兒一女，一個打工一個無業(yè)，只好自己一大把年紀(jì)出來賺點養(yǎng)老錢。另一位陳護工，已經(jīng)70高齡，是位啞巴。

年輕人不愿意來做這樣的工作，所以實際上都是老人在照顧老人。東海大學(xué)社會學(xué)博士吳心越在蘇南一個縣級市的養(yǎng)老院做田野調(diào)查時，就曾把68歲的護工鄒阿姨誤認(rèn)為在養(yǎng)老院接受照顧的老人。

來到養(yǎng)老院打工的，大多是周邊鄉(xiāng)村的中老年農(nóng)村女性，受教育程度普遍較低，大部分沒有接受過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，往往經(jīng)由親屬、同鄉(xiāng)或熟人網(wǎng)絡(luò)的介紹進入養(yǎng)老機構(gòu)工作，跟隨其他護工學(xué)習(xí)兩三天后便開始獨立工作。

一家養(yǎng)老院的護工在照護老人。圖片來自視覺中國

他們每天的工作都在面對著“現(xiàn)實生活中的骯臟”，以及社會意義上的歧視。

護工們不止一次向吳心越抱怨這個工作“又臭又臟”。

她們每隔幾個小時就要協(xié)助無法自理的老人大小便或換尿布，一旦房間有異味馬上開窗通風(fēng)，幫患有皮膚病的老人擦藥膏、透風(fēng)，定時為老人翻身以免得褥瘡等。此外每天早晚還必須掃地、拖地、擦桌子和柜子。

在照護過程中，她們不可避免地要接觸老人的身體乃至排泄物。有的老人咀嚼功能障礙，吃飯時湯湯水水吐護工一身；有的老人精神狀態(tài)不好，三更半夜睡不著覺也要護工來陪。不少養(yǎng)老院為了減輕照顧的負擔(dān)，會偷偷給失智老人服用安眠藥。

很多護工都覺得這份工作很沒有面子。

同樣是被叫做“阿姨”的照顧工作者，養(yǎng)老院護工的待遇比月嫂、育兒嫂要低得多。在普通三線城市，一個月嫂、育兒嫂的月薪可以達到五千到八千塊不等，但養(yǎng)老院護工的月收入還不到三千塊。

這份“伺候人”的工作并不容易。面對老人的各種情緒和癥狀，護工們身心負擔(dān)極重，服務(wù)質(zhì)量和負面情緒全都投射在老人身上。

吳心越記得，當(dāng)一位護工連抱帶拽把一位老人從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，老人看著一旁的吳心越說，這個妹妹肯定是抱不動我的。這位護工忽然開始大聲斥責(zé)老人，“你想的好，人家是博士生，人家出去是要當(dāng)干部的！她們年紀(jì)輕輕的，哪會來做這種活，只有我這種年紀(jì)的人才來弄弄你！”

孝順的子女會時常來養(yǎng)老院探望， 給護工小費，除了換取護工對于老人的額外照護，也是對養(yǎng)老院的一種無形的壓力。這類家庭明顯極其重視老人，一旦老人被欺負，或是出了什么事，家屬會找養(yǎng)老院算賬。

一般而言，養(yǎng)老院自然不會怠慢這類老人。

孫斌退休后閑在家里，早上打好果汁，隔一兩天燒幾個菜送過去到養(yǎng)老院；出手大方，經(jīng)常給護工幾百元的小費。

但這一切都沒有阻止悲劇的最終發(fā)生。

不賺錢的朝陽產(chǎn)業(yè)

也許有人要問，為什么養(yǎng)老院不能多雇點護工？為什么不雇那些年輕力壯的護工呢？為什么不購買那些安全舒適可靠的設(shè)備？

和大眾認(rèn)知里的朝陽產(chǎn)業(yè)不一樣，養(yǎng)老院實際上是一個不怎么賺錢的行業(yè)。

北京大學(xué)人口所喬曉春教授2016年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京超過60%的養(yǎng)老企業(yè)處于虧損的狀態(tài)。經(jīng)營狀況比較好的養(yǎng)老院也只是保本微利，利潤率多在5%-10%。

這似乎是一個悖論。

2000年，中國步入老齡化社會，65歲以上老年人口占比達到7%。20年后，這一比例上升到了12.6%，需要照護的老年人高達4637萬人，而現(xiàn)有的各類養(yǎng)老床位不過823.8萬張。

從數(shù)據(jù)上看，缺口極大的養(yǎng)老院應(yīng)是一項極其火爆的生意。但實際上，全國4萬個養(yǎng)老院，823.8萬張床位，只有200多萬老人入住。這一數(shù)字意味著，全國養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率只有25%，3/4的床位處于空置狀態(tài)。

喬曉春的調(diào)查研究表明，哪怕在人口老齡化十分嚴(yán)重的一線城市，“近20%的養(yǎng)老機構(gòu)入住率不到20%，有50%的養(yǎng)老機構(gòu)入住率不到50%，真正一床難求、入住率100%的養(yǎng)老機構(gòu)只有49家，只占10%。”

人們似乎有進入“圍城”的感覺，城外有養(yǎng)老需求的家庭抱怨養(yǎng)老院“一床難求”，家庭看護壓力極大；城內(nèi)養(yǎng)老院望著空置的床位憂心“一人難求”，缺口與空置床位并存。

阻擋在面前的墻是支付能力。中等收入人群是對養(yǎng)老服務(wù)需求大的人群。然而，當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)已遠遠超過這部分老年居民的經(jīng)濟承受能力。

這倒不是不是因為養(yǎng)老院的經(jīng)營者漫天要價，而是這一代老人的支付能力和養(yǎng)老院的運營成本之間的結(jié)構(gòu)性矛盾所致。

一位養(yǎng)老院管理者告訴記者，只有當(dāng)一個養(yǎng)老院的入住率超過60%，且能自理的健康老人愿意支付超出所在養(yǎng)老院護工薪水的住宿費用時，這個養(yǎng)老院才能勉力維持運轉(zhuǎn)，不致虧損。

以北京為例，如果老人生活能夠自理，大概需要5000元/月的費用才能排隊入住一個普通的公辦養(yǎng)老院；如果后期出現(xiàn)失能，費用上漲至10000元/月。

根據(jù)喬曉春2016年的調(diào)研，對于養(yǎng)老機構(gòu)有迫切需要的是日常生活不能完全自理，而且需要他人來照顧的老年人，并且月收入達到8000元以上。即使在北京，符合這一潛在條件的老人比例也不會超過1.6%。

顯然，這樣一個潛在規(guī)模難以推動養(yǎng)老市場的興旺發(fā)達。

如若沒有政策扶持，這將是一個惡性循環(huán)：

對養(yǎng)老院有強烈需求的老人們支付能力不足，養(yǎng)老院無法雇用有專業(yè)技能，足量的年輕護工，服務(wù)質(zhì)量低下。

低下的服務(wù)質(zhì)量又很難吸引老人，養(yǎng)老院入住率進一步降低，隨之而來的是收益降低。為降低成本，養(yǎng)老院減少護工工資，服務(wù)質(zhì)量進一步下降，出現(xiàn)惡性循環(huán)。

如何讓更多人擁有體面的晚年？

巨大的養(yǎng)老需求和的低下的支付能力，造成了中國養(yǎng)老行業(yè)結(jié)構(gòu)性的困境。

中國老齡科學(xué)研究中心副所長王海濤告訴記者，在發(fā)達國家，養(yǎng)老院的平均收費是老人退休金的兩倍 。以德國為例，退休人員的養(yǎng)老金月平均1500歐元，養(yǎng)老院的平均費用大約每月3000歐元。

當(dāng)養(yǎng)老金和社會保險不足以支付養(yǎng)老費用，德國人一般按照以下順位填補：先是個人用存款彌補不足，存款花光了就要變賣有價證券、汽車、房產(chǎn)；如果不夠，再由子女平攤養(yǎng)老金之外的養(yǎng)老費用；最后剩下的部分才由政府承擔(dān)，發(fā)放各種養(yǎng)老補貼。

中國的養(yǎng)老模式強調(diào)養(yǎng)兒防老、以家庭為重，卻在不經(jīng)意間把家人推向照護的深淵。擁有一套自己的房子是許多人窮其一生的目標(biāo)，人們不愿意賣掉房子，甚至希望將房子留給子孫后代。

如此一來，真正拿得出手的養(yǎng)老費用就非常有限，實際能支付得起相對體面的養(yǎng)老服務(wù)的人數(shù)要大打折扣。

喬曉春認(rèn)為，中國的養(yǎng)老不是沒有需求，而是沒有市場。市場是指那些可以支付得起的需求，此時（有效）需求就會立即變小了。他認(rèn)為，解決養(yǎng)老問題的最終目的是要滿足“觀眾”（老年人）的最終需求。

如何提高養(yǎng)老服務(wù)的可及性？如何讓更多老人擁有體面的晚年？

圖片來自視覺中國

按照中國“9073”養(yǎng)老模式，90%老人居家養(yǎng)老，7%享受社區(qū)居家服務(wù)，只有3%入住養(yǎng)老機構(gòu)。大部分人選擇居家，并不僅僅因為居家便宜，而是觀念里覺得應(yīng)該要居家，家是最后的自留地，有子女陪伴照料，才不枉為一個安詳?shù)耐砟辍?/p>

即便是3%的機構(gòu)養(yǎng)老，背后也是750萬老人。隨著老齡化加深，這個群體還會繼續(xù)增大，當(dāng)他們想要選擇養(yǎng)老機構(gòu)時，我們的社會資源卻未必做好了準(zhǔn)備。

除了觀念的改變，更重要的是建立一套社會保障體系和階梯式繳費原則。

喬曉春將老年群體比喻為一個“三明治”結(jié)構(gòu)，高收入和低收入人群是三明治的外圍部分，高收入人群可以靠自己的收入獲得優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，政府為低收入人群兜底，但這兩類人群所占比例較低。

而中間比例最大的夾層部分為中等收入群體，這部分“夾心層”老人將會處于相對尷尬的境地 。他們的規(guī)模巨大，2020年為2682萬，到2035年增加到6954萬，2050年迅速提高到1.24億。   

在老齡化與少子化并存的大背景下，一旦他們喪失自理能力，收入又不足以用來購買市場化的養(yǎng)老服務(wù)，未來誰來照顧他們呢？